张家港市特殊教育学校新生报名登记表
填表日期： 年 月 日
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姓 名 |
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性 别 |
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出生年月 |
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家庭地址 |
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联系电话 |
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残疾类型 |
智 障 |
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自闭症 |
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其 他 |
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致残原因 |
遗 传 |
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新生儿窒息或产伤 |
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疾病与药物 |
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其它 |
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有何重大疾病 |
癫 痫 |
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精神病 |
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心脏病 |
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其它 |
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家 庭 成 员 |
关 系 |
姓 名 |
年 龄 |
工作单位 |
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其 他 情 况 |
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苏公网安备 32058202010198号
